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快速的阿片类药物锥度可能有害无益

2016年,疾病预防控制中心发布了阿片类药物慢性疼痛处方指南,该指南仅适用于18岁及以上的成年人,这些成年人不属于弱势人群,例如接受积极癌症治疗或经历手术后疼痛/急性镰状细胞危机的人群。处方指南鼓励采用非阿片类药物治疗慢性疼痛,对每日剂量超过50毫克吗啡毫克当量(MME)提出质疑,并建议避免每日剂量≥90 毫克。最近一篇讨论该准则的文章还强调了其建议,反对“突然减量或突然停用阿片类药物”,尤其是在处方长期服用大剂量阿片类药物时。

现实世界中的渐缩做法是否符合准则?加州大学戴维斯分校(UC Davis)的Joshua J. Fenton医学博士观察了长期服用阿片类药物的国家的趋势和减缓的速度,最近的合著者在《JAMA Network Open》上报道说,减量以一定比例发生比CDC推荐的建议高出六倍,使患者处于戒断症状,​​无法控制的疼痛或精神健康危机的风险中。

加州大学戴维斯分校的共同作者艾丽西亚·阿格诺里(Alicia Agnoli)医学博士在一份新闻稿中说:“减脂计划应基于每位患者的需要和病史,并根据需要进行调整以避免不良后果。” “不幸的是,由于政策压力和急于将剂量降低到一个特定的,有时是任意的阈值以下,出现了许多逐渐减少的趋势。从长远来看,这种方法可能是有害的。”

使用来自100,031名美国人(平均年龄57.6岁)并购买商业保险或Medicare Advantage(样本的55.8%)的身份不明数据,该回顾性研究的重点是那些对阿片类药物有稳定高剂量(平均MME≥50)的阿片类药物处方的个体(12剂)个月的时间和另外两个月的随访时间。

逐渐减少阿片类药物每日剂量的患者的年龄和性别标准化百分比从2008年的10.5%增加到2015年的13.7%,其中最大的跃升发生在2016年CDC指南发布后。从2016年到2017年,锥度从16.2%增加到22.4%。协变量分析显示,锥度发生率在女性中更常见(发生率[IRR] 1.13,95%CI 1.10-1.15)和基线阿片类药物剂量较高的患者(≥300MME /天,IRR 2.57,50-89) MME /天,95%CI 2.48-2.65)。

剂量降低率经常超过CDC的建议,即每周10%。总体而言,平均最大剂量减少量为每月27.6%。快速渐缩与研究后期(2016-2017年与2008-2015年的调整差异1.4%)和较高的阿片类药物基线剂量(校正后的2.7%,90-149与50-89 MME /天)相关。

研究人员承认,不确定是由处方者还是由患者发起的,还是持续的,尚不确定。其他研究局限性包括缺乏有关美沙酮维持计划中分配的自费处方药或阿片类药物的信息。研究结果仅限于美国商业保险/ Medicare Advantage病人的发现,以及由于使用行政要求引起的可能的测量误差,这是附加的研究限制。

研究重点和发现说明:

在使用长期阿片类药物的研究参与者中,从2008年到2017年,接受减量药物治疗的人的年百分比显着增加。在女性和基线阿片剂量较高的患者中,减药的可能性更高。18.8%的患者每月最大渐缩率> 40%,超过CDC建议的每周最大渐减10%。

“我不想过分解释研究结果,但我认为他们最终要求就阿片类药物以及研究前景采取更为细微的临床实践方法,从而开始回答可能会更好地指导研究的问题。患者和供应商,” Agnoli告诉MedPage今天。

今年早些时候,FDA的一项安全公告警告医生,服用长期阿片类药物的个体中快速降低剂量的潜在危害。报告的一些不良事件包括戒断症状,​​心理困扰和自杀倾向。

该机构最近解决了逐渐减少的趋势,尤其是在2016年CDC指南发布之后,以及其中某些要素的误用。CDC指南作者告诫说,长期服用阿片类药物的患者每月可逐渐降低锥度至10%。最近,卫生与公共服务部发布了有关减少或停用阿片类药物的其他建议。一些HHS文档的作者的跟进与建议的总结和对“以病人为中心”的方法的调用。

总的来说,这意味着每月减少10%至40%的剂量在临床上可能是合理的。但是,在本研究中,几乎五分之一的患者逐渐变细,其速度快于每月40%,而5%的患者逐渐变细的速度快于每月60%。

Agnoli说,寻求关于阿片类药物逐渐减少问题的指南的提供者,只需向CDC关于阿片类药物使用和减少剂量的指南寻求帮助即可。

她说:“ ​​CDC修订的指南以及FDA安全警告值得进一步研究。” “ FDA指出,由于阿片类药物突然停药而造成的重大危害,并建议在继续使用处方阿片类药物的风险大于镇痛效果的患者中逐渐,个体化用药。

她补充说:“我认为这是从这些数据和许多其他报告中可以得到的最明智的指导。请牢记这一风险收益框架并谨慎对待安全问题。”

她说:“最大的收获是,这些过程需要以患者和耐心为中心的个性化。”

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